NGÔI NHÀ TRÁI TIM

Hãy cho - Hãy nhận - Hãy sống bằng cả con tim
 
IndexIndex  CalendarCalendar  Trợ giúpTrợ giúp  Tìm kiếmTìm kiếm  Thành viênThành viên  NhómNhóm  Đăng kýĐăng ký  Đăng NhậpĐăng Nhập  

Share | 
 

 Trể tự kỷ

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down 
Tác giảThông điệp
peterduynguyen
Admin


Tổng số bài gửi : 143
Join date : 18/04/2010

Bài gửiTiêu đề: Trể tự kỷ   Sat May 08, 2010 9:41 pm

TRẺ TỰ KỶ

BS.Phan Thiệu Xuân Giang

Định nghĩa: Thuật ngữ tự kỷ Autism có gốc từ Hy Lạp: Autos, có nghĩa là “ tự thân”.

Bs tâm thần Eugen Bleuler đầu tiên sử dụng từ này để mô tả triệu chứng rút lui xã hội ở những bệnh nhân có xáo trộn nặng nề mà ông quan sát ở vào khoảng đầu của thế kỷ 20, những bệnh nhân này có thể là bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm.

BS tâm thần nhi khoa Leo Kanner (1943) ở Baltimore, Hoa Kỳ, (BS. Leo Kanner là người sáng lập ra khoa tâm thần nhi khoa của Đại học Y Khoa Johns Hopkins vào năm 1930, ông cũng là thầy thuốc được xác định là bác sĩ tâm thần nhi khoa đầu tiên của Hoa Kỳ), ông cũng đã sử dụng thuật ngữ để mô tả một nhóm bệnh nhân cùng có 3 đặc tính quan trọng: Một mình, mong muốn sự giống nhau, có các vấn đề về ngôn ngữ: chậm phát triển ngôn ngữ, nhại lời, hiểu theo nghĩa đen…

Định nghĩa theo DSM-IV-TR: tự kỷ nằm trong nhóm các rối loạn phát triển lan toả (PDD: Pervasive Developmental Disorders): Là một nhóm hội chứng được đặc trưng bởi suy kém nặng nề và lan toả trong những lãnh vực phát triển: tương tác xã hội, giao tiếp và sự hiện diện của những hành vi và các ham thích rập khuôn .

1)Suy kém về tương tác xã hội: Cách ly xã hội và không có khả năng liên hệ với người khác. Ví dụ: trong những tình huống mặt đối mặt, trẻ tự kỷ nặng sẽ không nhìn vào mặt bạn, thậm chí còn tránh khỏi bạn.

Có 3 kiểu suy kém về tương tác:

*Nhóm trẻ có khuynh hướng tách rời: Trẻ tách ly và nằm trong vỏ bọc của chúng, trẻ không đáp ứng xã hội với người khác, không tìm kiếm giao tiếp mắt và thường chủ động né tránh, không thích tiếp xúc thân thể như được ôm, không đáp ứng với người chăm sóc bằng sự thích thú, phấn khởi.

*Nhóm trẻ có khuynh hướng thụ động: Những trẻ này chấp nhận những khởi đầu xã hội của người khác nhưng theo cách dễ phục tùng và thờ ơ. Ví dụ trẻ dễ làm theo trẻ khác, tuân theo một cách thụ động.

*Nhóm trẻ kỳ quặc: Những trẻ này có quan tâm đến người khác nhưng lại thiếu hiểu biết xã hội và thiếu khả năng đánh giá những tiêu chuẩn cho hành vi bình thường. Ví dụ: Trẻ có thể tiếp cận người lạ , sờ vào họ mà không phân biệt lạ quen, hỏi những câu hỏi không thích hợp, không có nhận biết rằng những cách thức như thế sẽ làm khó chịu người khác.

Những nhóm trẻ này cũng có thể thay đổi về cách thức theo quá trình phát triển chứ không phải cố định ở một kiểu.

2)Suy kém về giao tiếp: Thường là ở mức độ nặng, khoảng một nửa trẻ tự kỷ là ở dạng câm, tức là chưa bao giờ học nói, phần còn lại là trẻ có âm ngữ không giao tiếp ( noncommunicative speech) ví dụ như: nhại lời tức là trẻ lập lại một cách chính xác những từ hay câu nói của người khác mà không có cố gắng để hiểu được ý nghĩa của câu nói, nói chuyện theo một kiểu riêng biệt như nói một câu không phù hợp với tình huống.

Ngôn ngữ của trẻ tự kỷ cũng thường theo nghĩa đen và thông thái giả tạo, ví dụ khi y tá bảo trẻ đưa tay cho cô ấy xem thì trẻ tự kỷ lại sợ là tay mình bị lấy đi khỏi! (Frith, 2003), hay khi gọi điện thoại cho người bà con thì trẻ lại tỏ ra quá lịch sự, khi nghe người ta tưởng như giả tạo: Đây là Tuấn, Tuấn cháu cô Xuân, đang gọi đây!

Dùng đại từ nhân xưng ngược: “ Bạn” thay vì “ tôi”: khi trẻ muốn ra ngoài trẻ sẽ nói: Bạn muốn ra ngoài! Sử dụng tên thay vì dùng đại từ tôi hay em hay con, ví dụ: Sơn muốn đi chơi.

Ngôn ngữ thiếu nhịp điệu và ngữ điệu: trẻ nói bằng giọng đều đều và không đặt cảm xúc vào trong ngôn ngữ.

Chơi cũng là phương thức thông qua đó trẻ giao tiếp nhưng trẻ tự kỷ thường có khuynh hướng chơi một mình và không biết chơi biểu tượng ( chơi giả vờ). Tuy nhiên khi có gợi ý thì khả năng chơi giả vờ của trẻ tự kỷ cũng bằng với trẻ chậm phát triển tâm thần, điều này gợi ý rằng không phải trẻ tự kỷ không có khả năng chơi giả vờ nhưng do không có động cơ chơi như trẻ bình thường.

3) Hành vi và những ham thích có tính định hình và giới hạn:

Trẻ có thể ngồi trên sàn nhà và lắc người tới lắc lui trong một thời gian dài, trẻ có thể lật chiếc xe đồ chơi lên và xoay bánh xe cùng với giọng điệu ê a của mình, chạy ra cửa sổ, gõ tay lên cửa rồi chạy về xoay bánh xe như cũ!

Các triệu chứng này xuất hiện trước 3 tuổi. Để có được một chẩn đoán đầy đủ là tự kỷ thì phải có ít nhất 6 trong 12 triệu chứng phải hiện diện (Xem thêm DSM-IV-TR).



Trẻ đòi hỏi sự giống nhau:

Ăn một loại thức ăn, một loại chén, mặc một loại quần áo, đi cùng một con đường, sắp xếp đồ vật theo đúng một cách thức. Khi có những thay đổi ở môi trường thì trẻ tỏ ra sợ hãi và lo lắng thậm chí có thể lên cơn nổi giận.

Định nghĩa theo ICD 10: Xếp các rối loạn phát triển lan toả từ F84.0 đến F84.9

Các đặc tính đi kèm:

*Xử lý cảm giác:

-Trẻ quá nhạy cảm

-Trẻ kém nhạy cảm

*Thiên tài tự kỷ: Một số trẻ tự kỷ (khoảng 10%) có khả năng đặc biệt ví dụ như nhớ được cả sổ điện thoại, tính toán những phương trình phức tạp, tạo ra các giai điệu, biết được ngày thứ mấy trong tuần khi cho biết ngày tháng năm, học được ngoại ngữ. Tuy nhiên hầu hết các trẻ tự kỷ đều có suy kém về mặt nhận thức ở tất cả các lãnh vực.

CÁC ĐẶC ĐIỂM:

Tuổi khởi phát: Phải trước 3 tuổi, tuy nhiên rất khó để có thể chẩn đoán được tự kỷ trước 1 tuổi mặc dầu có những dấu hiệu tinh tế đã xuất hiện ở tuổi này.

Các dấu hiệu cảnh báo tự kỷ:

-Không biết cười lớn tiếng hoặc có những biểu lộ vui vẻ, thích thú khác ở 6 tháng tuổi

-Không chia sẻ qua lại với những âm thanh, nụ cười, hoặc biểu lộ nét mặt ở lúc 9 tháng

-Không biết bập bẹ lúc 12 tháng

-Không biết nói từ đơn lúc 16 tháng

-Không nói được cụm từ đôi một cách tự nhiên lúc 24 tháng ( không phải là nhại lời)

-Không chú ý đến giọng nói của người khác vào lúc 24 tháng

-Không nhìn vào mặt và mắt người khác lúc 24 tháng

-Không biểu lộ quan tâm đến trẻ khác vào lúc 24 tháng

-Không biết bắt chước vào lúc 24 tháng

-Mất ngôn ngữ và kỹ năng xã hội ở bất kỳ tuổi nào

Filipek và cộng sự (1999) liệt kê những quan tâm của cha mẹ có ý nghĩa cảnh báo tự kỷ:

-Quan tâm về xã hội: Không biết cười xã hội, chơi một mình, rất độc lập, giao tiếp mắt kém, ở trong chính thế giới của trẻ, không hoà hợp, không quan tâm đến trẻ khác

-Quan tâm về giao tiếp: Không đáp ứng khi gọi tên, không biết nói với cha mẹ điều trẻ muốn, không theo hướng dẫn, giống như bị điếc, có lúc nghe nhưng lúc khác lại không nghe, không biết chỉ hoặc vẫy tay chào tạm biệt

Quan tâm về hành vi: Những cơn nổi giận, tăng động, không hợp tác hoặc chống đối, không biết chơi với đồ chơi, lập đi lập lại , đi nhón gót, gắn bó khác thường với một số đồ chơi, xếp đồ cho thẳng hàng, quá nhạy cảm với một số cảm giác xúc giác hoặc âm thanh, có những kiểu vận động ngón tay hoặc cơ thể khác lạ.

Tỷ lệ lưu hành:

Khoảng 5/10.000, tuy nhiên thay đổi tuỳ theo nghiên cứu, những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng gấp 10 lần so với 20 năm trước ở Mỹ. Tỷ lệ giao động khoảng từ 3,8-60/10.000. Tỷ lệ này còn cao hơn cả tiểu đường type I , mù, hội chứng Down, ung thư ở trẻ em. Hiện tại ở Mỹ có khoảng 1 triệu người bị tự kỷ và tiêu tốn hàng năm cho các dịch vụ hết khoảng 90 tỷ USD.Theo Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh (The Center for Disease Control), tỷ lệ lưu hành năm 2007 ở Mỹ là 6-7 trẻ / 1000 (CDC,2007).Trẻ nhũ nhi có nguy cơ bị tự kỷ được xác định ngày càng gia tăng và ở tuổi sớm hơn.Tuy nhiên cũng có những trẻ không được chẩn đoán cho đến khi đi học mẫu giáo. Theo thống kê của bệnh viện nhi đồng 1, TP.Hồ Chí Minh, số lượng trẻ tự kỷ được chẩn đoán tại đơn vị tâm lý gia tăng từng năm, năm 2003: 3 trẻ; năm 2004: 30 trẻ, năm 2005: 63 trẻ; năm 2006: 86 trẻ; năm 2007: 230 trẻ; 9 tháng đầu năm 2008: 354 trẻ (BS.Phạm Ngọc Thanh và cộng sự, 2008). Tỷ lệ gia tăng này có thể là do có sự chú ý hơn của các thầy thuốc và các câu hỏi để phát hiện ngày càng nhạy hơn, cũng một phần do các phương tiện truyền thông làm cho cha mẹ ý thức hơn về vấn đề phát triển của con mình và mang trẻ đi khám bệnh nhiều hơn. Khi mức độ chính xác của hệ thống chẩn đoán gia tăng thì nhiều trẻ tự kỷ được chẩn đoán chính xác hơn.Hiện tại cũng có nhiều công cụ sàng lọc tự kỷ cho tuổi nhũ nhi ( ví dụ: First Year Inventory; Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2007), công cụ sàng lọc dành cho trẻ dưới 24 tháng: M-CHAT, những thang sàng lọc khác như CARS (Eric Schober, Robert J. Reichler, Babara Rochen Renner),GARS ( Gilliam Autism Rating Scales) dành cho trẻ lớn hơn, những thang này còn đánh giá luôn cả mức độ nặng nhẹ.Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán có thể được thực hiện một cách đáng tin cậy ở giai đoạn sớm khoảng 24 tháng tuổi ( Lord và cộng sự, 2006). Chẩn đoán sai lầm hoặc chậm trễ trong chẩn đoán có thể là vấn đề nghiêm trọng vì sẽ làm mất cơ hội cho việc thực hiện các chương trình can thiệp sớm và làm giới hạn kiến thức khoa học về quá trình phát triển sớm của trẻ. Ở Việt Nam, tại TP.HCM chúng tôi cũng nhận thấy có những trẻ khi được mang đến khám lúc 3-4 tuổi đã có những triệu chứng rất rõ của tự kỷ ở giai đoạn sớm hơn nhưng cha mẹ lại khai rằng do đi khám bệnh và được thầy thuốc tổng quát khuyên là cứ chờ đợi mà không được làm một test sàng lọc nào, ở các khoa tâm lý và tâm thần thì có cập nhật thông tin cũng như có chương trình huấn luyện về trẻ tự kỷ. Có những trường hợp trẻ có các triệu chứng của tự kỷ đi kèm theo những triệu chứng của bất thường hình thái ( dysmorphism) nhưng chúng ta cũng chưa có đủ phương tiện để chẩn đoán những rối loạn về gene. Có thể một nguyên nhân trong chậm trễ chẩn đoán là do chương trình đào tạo nhi khoa hiện tại chưa chú trọng đến tự kỷ và các rối loạn phát triển khác, đặc biệt là kinh nghiệm lâm sàng. Ở Hà Nội, tự kỷ được đưa vào dạy trong chương trình đào tạo nhi khoa năm 2004 ( ThS.BS. Nguyễn Thị Thanh Mai, 2008). Ở thành phố Hồ Chí Minh thì chưa có. Trong DSM-PC dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu của Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ cũng có phần nói rõ về tự kỷ nhằm giúp các bác sĩ nhi khoa tổng quát hoặc các bác sĩ gia đình phát hiện sớm và gửi trẻ đi khám chuyên khoa kịp thời. Chương trình đào tạo nhi khoa của Úc cũng có chú trọng đến lãnh vực rối loạn phát triển.





Theo dõi quá trình phát triển thường quy

không có gì lo ngại

có dấu hiệu nghi ngờ

Đánh giá lại lần kế tiếp

1. Đo thính lực, khám thị giác, XN chì

2. Sàng lọc đặc hiệu về tự kỷ (M-CHAT, SCQ, ASDS)

sàng lọc dương tính:

Sàng lọc âm tính:

Lượng giá chẩn đoán

· Lượng giá phát triển

· Tìm kiếm nguyên nhân y khoa



Lượng giá chẩn đoán:

*Tâm lý

*Âm ngữ /ngôn ngữ

trị liệu

*Hoạt động trị liệu

* Xét nghiệm y

khoa nếu nghĩ đến

nguyên nhân và vấn đề đi kèm


Bệnh viện Johns Hopkins, nơi Leo Kanner đã trình bày 11 ca tự kỷ đầu tiên
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
peterduynguyen
Admin


Tổng số bài gửi : 143
Join date : 18/04/2010

Bài gửiTiêu đề: BẢNG KIỂM TRA SÀNG LỌC TỰ KỶ Ở TRẺ NHỎ   Sat May 08, 2010 9:45 pm

BẢNG KIỂM TRA SÀNG LỌC TỰ KỶ Ở TRẺ NHỎ



(M-CHAT; Robins và cộng sự)

Họ và tên trẻ:

Ngày tháng năm sinh:

Họ và tên cha: Năm sinh:

Họ và tên mẹ: Năm sinh:

Ngày trả lời câu hỏi:

Người trả lời:

Trả lời các câu hỏi sau đây theo mức độ trẻ thường xuyên có, cố gắng trả lời từng câu hỏi, nếu hành vi liệt kê dưới đây chỉ xảy ra rất ít ( khoảng 01 hay 02 lần) thì trả lời là không.

1) Con bạn có thích được đong đưa hay hay nhún nhảy( ví dụ chơi cần cẩu khi ngồi trên chân bạn)? Có không

2) Con bạn có biểu lộ quan tâm đến trẻ khác? Có không

3) Con bạn có thích leo trèo? Ví dụ leo cầu thang Có không

4) Con bạn có thích chơi trò chơi trốn tìm hay ú oà không? Có không

5) Con bạn có bao giờ biết giả vờ, ví dụ: nói chuyện giả vờ qua điện thoại, đút ăn cho búp bê, hoặc những trò chơi giả vờ khác? Có không

6) Trẻ có bao giờ dùng ngón trỏ để chỉ hay yêu cầu điều gì đó? Có không

7) Trẻ có bao giờ dùng ngón trỏ để chỉ hay cho thấy trẻ thích thú điều gì đó? Có không

Cool Trẻ có biết chơi đúng theo các loại đồ chơi ( xe hơi, khối hình) mà không đưa vào miệng ngậm , chơi không đúng hay làm rơi chúng Có không

9) Trẻ có bao giờ mang đồ vật đến để khoe với cha mẹ? Có không

10) Trẻ có nhìn vào mắt bạn lâu hơn một hoặc 2 giây? Có không

11) Trẻ có bao giờ biểu hiện quá nhạy cảm với tiếng ồn ( ví dụ: bịt tai)? Có không

12) Trẻ có mỉm cười khi nhìn thấy mặt bạn hay thấy bạn cười? Có không

13) Trẻ có biết bắt chước bạn không? ( ví dụ nếu bạn nhăn mặt, trẻ có biết bắt chước không?) Có không

14) Trẻ có biết đáp lại khi gọi tên trẻ không? Có không

15) Nếu bạn chỉ vào một đồ chơi trong phòng, trẻ có nhìn theo không? Có không

16) Trẻ có biết đi không? Có không

17) Trẻ có nhìn vào những đồ vật mà bạn đang nhìn không? Có không

18) Trẻ có đưa tay lên gần mặt và làm những động tác kỳ lạ không? Có không

19) Trẻ có cố gắng thu hút sự chú ý của bạn đối với hoạt động của trẻ không? Có không

20) Có bao giờ bạn tự hỏi không biết con mình có bị điếc không? Có không

21) Trẻ có hiểu được người khác nói gì không? Có không

22) Trẻ có đôi lúc nhìn chằm chằm vào khoảng không hay đi thơ thẩn không có mục đích không? Có không

23) Trẻ có nhìn vào mặt bạn để kiểm tra đáp ứng của bạn khi trẻ phải đối diện với điều mới lạ? Có không

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TỰ KỶ THEO DSM-IV-TR

A. Có tổng số 6 mục ( hoặc hơn) trong các phần (1), (2) và (3), trong đó có ít nhất 2 mục từ phần (1) và 1 mục từ phần (2) và (3):

1) Suy kém về chất lượng trong các tương tác xã hội, được biểu hiện bằng ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:

a) Suy kém rõ rệt trong việc sử dụng nhiều hành vi không lời nói như liếc mắt với người khác, biểu lộ qua nét mặt, tư thế cơ thể, cử chỉ nhằm để điều chỉnh tương tác xã hội

b) Thất bại trong việc phát triển các mối quan hệ bạn bè thích hợp với mức phát triển của trẻ

c) Thiếu sự tìm kiếm tự động nhằm chia sẻ vui thích, các quan tâm và kết quả đạt được với người khác ( ví dụ như thiếu việc cho người khác xem, mang đến hoặc chỉ cho thấy các đồ vật quan tâm)

d) Thiếu sự trao đổi qua lại về xã hội hoặc cảm xúc

2) Các suy kém về chất lượng trong giao tiếp được biểu hiện bằng ít nhất 1 trong

những triệu chứng sau đây:

a) Chậm trễ hoặc thiếu vắng hoàn toàn sự phát triển về ngôn ngữ nói ( không có kèm theo việc cố gắng bù trừ bằng các phương thức giao tiếp thay thế như cử chỉ hay điệu bộ)

b) Ở những cá thể có ngôn ngữ đầy đủ thì tiêu chuẩn là suy kém rõ rệt về khả năng khởi đầu hay duy trì một đối thoại với người khác

c) Sử dụng ngôn ngữ theo cách định hình lập đi lập lại hoặc ngôn ngữ kỳ lạ

d) Thiếu vắng trò chơi giả vờ theo cách tự nhiên và phong phú hoặc thiếu trò chơi bắt chước xã hội phù hợp với mức phát triển của trẻ

3) Các kiểu hành vi, các ham thích, các hoạt động lập đi lập lại giới hạn và định hình

được biểu hiện bằng ít nhất 1 trong những triệu chứng sau đây:

a) Bận rộn bao quanh một hoặc nhiều hơn các kiểu vui thích giới hạn và định hình bất thường về cường độ hoặc mức tập trung

b) Bám dính một cách cứng ngắc rõ rệt đối với các thói quen hoặc các nghi thức hằng ngày đặc biệt, không có chức năng

c) Các cách thức vận động định hình và lập đi lập lại ( Ví dụ như vẫy tay hoặc ngón tay, nhảy hoặc vận động toàn cơ thể)

d) Bận rộn thường xuyên với các phần của vật thể

B. Chậm trễ hoặc thực hành chức năng bất thường trong ít nhất 1 trong các lãnh vực

sau đây, khởi phát trước 3 tuổi:

1) Tương tác xã hội

2) Sử dụng ngôn ngữ trong giao tiếp xã hội , hoặc

3) Chơi biểu tượng.

C. Xáo trộn này không giải thích được rối loạn Rett hay rối loạn giải thể ở tuổi nhỏ.

Giới tính:

Tỷ lệ nam: nữ là 4:1. Ở mức IQ thấp nhất, tỷ lệ nam: nữ là 2:1, ngược lại ở mức độ IQ cao nhất thì tỷ lệ nam: nữ là 15:1. Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ có thể là do một số khả năng ngôn ngữ được bảo vệ nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X, hoặc do những yếu tố điều chỉnh nội tiết tố ( Knickmeyer, Baron-Cohen, Raggatt & Taylor,2005). Tuy nhiên trẻ nữ khi bị thì dễ có chậm phát triển tâm thần ở mức độ nặng đi kèm ( IQ< 35) và có biểu hiện nhiều triệu chứng nặng hơn so với nam giới có rối loạn này ( Volkmar và cộng sự, 1993). Hơn nữa, tỷ lệ nguy cơ tái xuất hiện tự kỷ ở anh chị em của trẻ nữ có tự kỷ cao hơn gấp 2 lần so với anh chị em của trẻ nam có tự kỷ ( Jorde và cộng sự, 1990).

Tầng lớp xã hội, chủng tộc và văn hoá:

Những nghiên cứu trước đây cho rằng tự kỷ lưu hành ở tầng lớp xã hội cao nhiều hơn, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây lại cho thấy rằng điều này đơn giản chỉ do khuynh hướng chọn mẫu trong dân số ( những người ở tầng lớp xã hội cao thường dễ tìm đến các phòng khám hơn!). Tỷ lệ lưu hành tự kỷ không liên quan đến tầng lớp xã hội và chủng tộc. Nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhiều quốc gia khác nhau cho thấy có những điểm chung về rối loạn này(Evans &Lee, 1998; Schriebman & Charop-Christy,1998).

Các vấn đề đi kèm:

-Các vấn đề về y khoa: Các vấn đề về y khoa có thể chẩn đoán được: các bất thường về di truyền, khiếm khuyết gene chiếm một phần nhỏ ( có thể lên đến 10%), bao gồm các rối loạn đơn hay đa gene ( hội chứng Angelman, bệnh xơ củ (tuberous clerosis), hội chứng nhiễm sắc thể X mỏng manh, hội chứng Rett…

-Chậm phát triển tâm thần: Khoảng 35% trẻ tự kỷ có chậm phát triển tâm thần đi kèm( Baird và cộng sự, 2000).

- Lo âu: Chiếm khoảng 7-84%, đặc biệt liên quan đến đến các yếu tố kích thích mà trẻ nhạy cảm.

-Động kinh: Chiếm khoảng 11-39% các trường hợp, thường thì trẻ nữ và trẻ có chậm phát triển đi kèm sẽ dễ bị hơn (Ballaban-Gil & Tuchman,2000). Khởi phát động kinh thường xảy ra trước 3 tuổi hay trong thời kỳ dậy thì ( từ 11-14 tuổi) ( Gillberg& Steffenburg,1987; Goode, Rutter & Howlin, 1994; Volkman & Nelson, 1990).

-Thoái lùi: có khoảng 1/3 các cha mẹ báo rằng có sự thoái lùi. Động kinh thường ở những trẻ thoái lùi

-Tic : khoảng 6%

-Các triệu chứng tiêu hoá: táo bón, trào ngược dạ dày thực quản , tiêu chảy…chiếm khoảng 18-52%. Cũng có những trường hợp thấy tăng sản hạch lympho trong ruột.

-Rối loạn chức năng miễn dịch: không tương đồng trong tất cả các nghiên cứu

-Suy kém thị giác hoặc thính giác: khoảng 7-20% suy kém thính giác, 4% suy kém thị giác

-Tăng động kém chú ý

-Hành vi ám ảnh

-Rối loạn lưỡng cực: khoảng 15% ở những người lớn bị tự kỷ

-Các vấn đề về hành vi khác: gây hấn, tự gây tổn thương, tự kích thích…

HỘI CHỨNG ASPERGE:

Năm 1944,tại Vienna, nước Aó, Hans Aperger cũng mô tả một nhóm trẻ em có triệu chứng như Kanner mô tả, trẻ tránh giao tiếp mắt, ngôn ngữ của trẻ thiếu giai điệu,thường là đơn điệu, trẻ có các vận động kiểu định hình kỳ lạ, trẻ không đáp ứng với cảm xúc của người khác.

Định nghĩa theo DSM-IV-TR:

Sự khác biệt chủ yếu ở trẻ có hội chứng Asperger so với trẻ trẻ kỷ là những trẻ không bị chậm trễ trong phát triển ngôn ngữ và không có suy kém về nhận thức rõ rệt. Nhiều tác giả không đồng ý với việc tách rời hội chứng Asperger riêng ra khỏi tự kỷ, họ cho rằng hội chứng này chỉ là loại ít bị nặng hơn nằm trong rối loạn phổ tự kỷ( Frith,2003).

Các đặc tính kèm theo:

-Trẻ thường có ám ảnh cưỡng chế : các hành vi và nghi thức như là tích trữ và lập lại các sự việc.

-Ngôn ngữ: trẻ có phát triển về ngôn ngữ nhưng hay nói chuyện về một đề tài hạn hẹp nào đó mà trẻ thích, trẻ thiếu sự luân phiên, thiếu sử dụng các giao tiếp không lời nói như tiếp xúc mắt và biểu lộ nét mặt.

Đặc điểm:

Tỷ lệ lưu hành: khoảng 1% dân số chung, gần bằng tỷ lệ của tâm thần phân liệt.

Giới tính:

tỷ lệ nam: nữ là 15: 1.

Tuổi khởi phát:

Thường phát hiện trễ khi trẻ phải đối diện với những thay đổi trong quá trình phát triển đặc biệt là giai đoạn tìm kiếm bạn thân, tuy nhiên người ta cho rằng rối loạn này có ngay từ mới sanh nhưng do triệu chứng không đủ nặng để phát hiện.

Các vấn đề đi kèm:

Lo âu và trầm cảm là những vấn đề hay đi kèm theo, đặc biệt là vào giai đoạn tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành. Các nghiên cứu cũng thấy rằng những thanh niên có rối loạn Asperger hay hội chứng Asperger thường hay có ý thức đau khổ vì khả năng xã hội suy kém của mình cũng như bị loại ra khỏi xu hướng hội nhập chính của xã hội con người. Những nhận xét tiêu cực này có thể làm cho trẻ khó chịu và thất vọng.

HỘI CHỨNG ASPERGER ( Theo DSM-IV-TR)

A.Suy kém chất lượng trong tương tác xã hội được biểu hiện bằng ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:

1) Suy kém rõ rệt trong việc sử dụng các hành vi không lời nói đa dạng như : Liếc mắt với mắt, biểu lộ nét mặt, tư thế cơ thể, cử chỉ nhằm điều chỉnh tương tác xã hội.

2) Thất bại trong sự phát triển các mối quan hệ bạn bè thích hợp với mức phát triển.

3) Thiếu khả năng tìm kiếm tự động nhằm chia sẻ niềm vui thích, quan tâm hoặc các điều đạt được với người khác ( Ví dụ như thiếu việc cho người khác thấy, hoặc chỉ ra các đồ trẻ thích thú cho người khác thấy).

4) Thiếu tính qua lại về cảm xúc và xã hội.

B.Các hoạt động, quan tâm , các kiểu hành vi giới hạn lập đi lập lại, định hình

được biểu lộ bởi ít nhất 1 trong những triệu chứng sau:

1) Bận rộn xung quanh một hay nhiều hơn các kiểu ham thích giới hạn và định hình

Mà có bất thường về cường độ hay mức độ tập trung vào.

2) Bám dính không linh hoạt rõ ràng vào các thói quen đặc hiệu, không có chức năng hoặc các nghi thức.

3) Các kiểu vận động lập đi lập lại, định hình ( Ví dụ: vẫy tay hay vẫy ngón tay, nhảy hoặc các vận động toàn thân phức tạp).

4) Bận rộn thường xuyên với các phần của vật th

C.Xáo trộn này gây ra suy kém có ý nghĩa trên lâm sàng về xã hội, nghề nghiệp hay các lãnh vực thực hành chức năng khác.

D.Không có chậm trễ toàn thể có ý nghĩa trên lâm sàng về ngôn ngữ.

E.Không có chậm trễ có ý nghĩa trên lâm sàng về phát triển nhận thức hoặc phát triển các kỹ năng tự trợ giúp phù hợp với tuổi, hành vi đáp ứng ( hơn cả trong tương tác xã hội) và sự tò mò về môi trường xung quanh trong thời kỳ ấu thơ.

F.Các tiêu chuẩn này không gặp trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn phát triển lan đặc hiệu khác hay tâm thần phân liệt (Theo DSM-IV-TR-2000).
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
peterduynguyen
Admin


Tổng số bài gửi : 143
Join date : 18/04/2010

Bài gửiTiêu đề: Re: Trể tự kỷ   Sat May 08, 2010 9:46 pm

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của rối loạn phổ tự kỷ:

Mặc dầu những nguyên nhân chính xác của tự kỷ chúng ta vẫn chưa biết, tuy nhiên hiểu biết của chúng ta về những cơ chế có thể gây ra rối loạn này ngày càng rõ ràng hơn. Những tiến bộ này là bằng chứng rõ ràng giúp chúng ta xét xét lại quy kết trước đây người ta cho rằng tự kỷ là do cha mẹ lạnh lùng, không yêu thương.

Hiện nay, tất cả đều chấp nhận rằng tự kỷ là một rối loạn phát triển thần kinh có nền tảng sinh học với nhiều nguyên nhân . Điều này không loại trừ những yếu tố nguy cơ từ môi trường , những vấn đề về thể chất của mẹ xảy ra trong suốt quá trình mang thai.

Người ta xem xét phương thức phát triển các nguy cơ, các quá trình nguy cơ, sự xuất hiện triệu chứng và sự đáp ứng. Các yếu tố di truyền và môi trường đưa đến những bất thường trong sự phát triển của não, điều này góp phần vào những thay đổi về tương tác giữa trẻ và môi trường của trẻ.



*Về sinh học:

-Yếu tố môi trường ảnh hưởng lên sinh học: Những biến chứng lúc sanh ( biến chứng nhỏ không giống như những bất thường bẩm sinh rõ rệt), nhiễm Rubella bẩm sinh, có những nghiên cứu gợi ý rằng nhiễm Rubella ở mẹ mang thai làm gia tăng tỷ lệ trẻ tự kỷ ở trẻ, tuy nhiên những nghiên cứu xa hơn lại cho thấy rằng mô tả về lâm sàng và quá trình xáo trộn của trẻ lại không điển hình, ví dụ trẻ có một số triệu chứng và có khuynh hướng thoát ra khỏi.

Những vaccine phối hợp quai bị, sởi, rubella (MMR) cũng được cho là thủ phạm, điều này làm cho cha mẹ ngại không dám sử dụng những thuốc này cho con mình và làm giảm khả năng bảo vệ trẻ khỏi những căn bệnh trên, tuy nhiên những nghiên cứu được thực hiện ở nhiều quốc gia khác nhau qua nhiều thời điểm khác nhau về sự liên quan giữa vaccine và tự kỷ cho thấy không có bằng chứng rõ ràng (Fombone & Chakrabarti, 2001), nhưng vẫn còn khả năng vaccine làm khởi phát rối loạn tự kỷ ở trẻ có yếu tố di truyền nhạy cảm với rối loạn này (Wing &Potter, 2002).

Các nghiên cứu hiện nay đang xem xét vai trò của nội tiết tố, nhiễm trùng, đáp ứng tự miễn dịch, tiếp xúc với các độc tố và các ảnh hưởng khác từ môi trường có thể làm thay đổi sự phát triển của não trước hoặc sau khi sanh một mình hoặc đi kèm thêm thay đổi cả các hoạt động của gene.



Yếu tố di truyền:

Nếu cha mẹ có 1 trẻ tự kỷ thì nguy cơ có trẻ thứ hai bị tự kỷ cao gấp 15-30 lần cha mẹ có trẻ phát triển bình thường. Nếu một trẻ sanh đôi cùng trứng bị tự kỷ thì anh chị em sanh đôi sẽ có khả năng bị tự kỷ cao khoảng 36-91% , nếu sanh đôi khác trứng thì tỷ lệ này khoảng 0-5%. Không có bằng chứng là tự kỷ được gây ra bởi bất thường của một gene đơn mà có lẽ do bất thường của nhiều gene khác nhau.

Các thành viên trong gia đình của trẻ tự kỷ cũng có biểu hiện các suy kém về ngôn ngữ và xã hội với tỷ lệ cao hơn so với gia đình có trẻ bình thường (Lainhart và cộng sự,2002; Lotspeich, Dimiceli, Meyer & Risch, 2002).

Nếu rối loạn này chỉ do di truyền mà thôi thì tất cả các trường hợp sanh đôi cùng trứng đều bị ảnh hưởng, tuy nhiên thực tế người ta không thấy như vậy.

-Di truyền học phân tử: Nghiên cứu mới về di truyền học phân tử cho thấy một số vùng đặc biệt trên nhiều nhiễm sắc thể khác nhau , đặc biệt là các nhiễm sắc thể số 2, 7,13 và 15 có thể là vị trí của những gene nhạy cảm với tự kỷ ( Barnby &Manaco,2003; Yonan và cộng sự 2003), tuy nhiên tên của các gene nhạy cảm này vẫn chưa được xác định. Các gene nhạy cảm không trực tiếp gây ra rối loạn nhưng có thể tương tác với các yếu tố môi trường để gây ra tự kỷ. Có hơn 100 gene đã được đánh giá như là gene nhạy cảm đối với tự kỷ. Gene EN-2 trên nhiễm sắc thể số 7 có liên quan đến sự phát triển của tiểu não ( Cheh và cộng sự, 2006; Millen và cộng sự ,1994). Những bất thường trong sự phát triển của tiểu não có bằng chứng tương ứng ở những cá thể bị tự kỷ, những bất thường này bao gồm: những tế bào Purkinje bị suy giảm ở vỏ của tiểu não ( Bailey và cộng sự, 1998; Courchesne, 1997,2004; Kemper và Bauman,1998; Ritvo và cộng sự, 1986).



Các yếu tố tâm lý thần kinh: Tự kỷ là một rối loạn về phát triển thần kinh (Neurodevelopmental disorder).

-Tỷ lệ động kinh và những bất thường về điện não đồ có ở khoảng 50% người bị tự kỷ, điều này cho chúng ta một chứng cớ chung về bất thường chức năng của não bộ. Có hàng loạt các bất thường về não bộ đã được xác định tương ứng với xáo trộn ở giai đoạn rất sớm của quá trình phát triển thần kinh xảy ra trước 30 tuần tuổi thai ( Gillberg, 1999; Minshew, Johnson & Luna,2000).

-Các suy kém về tâm lý thần kinh xảy ra ở nhiều lãnh vực khác nhau như ngôn ngữ, định hướng, chú ý , trí nhớ, chức này thực hành (Dawson, 1996). Bản chất lan toả của những suy kém này gợi ý có nhiều vùng của não có liên quan bao gồm cả vỏ não và dưới vỏ. Các kiểu tâm lý thần kinh cũng thay đổi theo mức độ nặng nhẹ của rối loạn, ví dụ trẻ có chức năng kém có thể có suy kém trí nhớ cơ bản như trí nhớ ghi nhận qua thị giác, qua trung gian thùy thái dương giữa. Ngược lại trẻ có chức năng cao có suy kém khó phát hiện trong trí nhớ làm việc hoặc trong việc mã hoá các thông tin lời nói phức tạp, điều này có thể liên quan đến chức năng cao cấp hơn của vỏ não ( Dawson, 1996).

-Chuyển hoá glucose (chất đường) ở não trẻ tự kỷ cao hơn so với người bình thường(Chugani,2000)

-Những nghiên cứu về chuyển hoá của não gợi ý có sự suy giảm lưu lượng máu ở thùy trán và thùy thái dương, giảm các nối kết chức năng giữa các vùng vỏ não và dưới vỏ, có một sự trưởng thành chậm của vỏ não trán, những phát hiện này gợi ý sự trưởng thành chậm của vỏ não trán có liên quan đến suy kém chức năng thực hành ở trẻ tự kỷ ( Zilbovicius và cộng sự, 1995).

-Các thay đổi ở thân não, vùng phía sau của cầu não bị giảm kích thước, những nhân ở vùng này bao gồm nhân thần kinh mặt, nhân olive trên …nhỏ hơn so với kích thước bình thường hoặc thậm chí có thể biến mất.

-Có một số bất thường ở thuỳ thái dương, tiểu não ở nhiều trường hợp nhưng lại không đúng cho tất cả các trường hợp (Dawson và cộng sự, 2002). Tiểu não là phần não liên quan đến khả năng vận động và thăng bằng, tuy nhiên tiểu não còn liên quan đến ngôn ngữ, học tập, cảm xúc, và chú ý, có những vùng đặc biệt trong tiểu não ở người tự kỷ nhỏ hơn so với người bình thường.

-Vùng hạnh nhân (Amygdala) là một vùng thuộc thuỳ thái dương giữa (medial temporal lobe) có kích thước lớn hơn một cách bất thường, vùng này phụ trách xử lý thông tin về cảm xúc, điều này có thể ảnh hưởng đến sự suy kém về việc ghi nhận biểu lộ nét mặt và cùng nhau chú ý đến vật thể khác, đây là 2 chức năng nhận thức xã hội đều bị ảnh hưởng ở trẻ tự kỷ (Sparks và cộng sự, 2002). Munson và cộng sự (2006) ghi nhận rằng vùng hạnh nhân lớn hơn ở trẻ tự kỷ từ 3-4 tuổi thường đi kèm với quá trình rối loạn nặng hơn ở giai đoạn trước khi đến trường.

-Não của trẻ tự kỷ lớn hơn và nặng hơn so với não của trẻ phát triển bình thường, phần lớn hơn là do quá nhiều chất trắng, phần này gồm các mô liên kết liên quan đến sự kết nối giữa các vùng với nhau, suy kém ở trẻ tự kỷ có thể không phải do một vùng nào đó bị bất thường nhưng có thể do bởi sự bất thường trong việc tự huỷ những kết nối không cần thiết và phát triển những nối kết giữa các vùng não với nhau.

-Những nghiên cứu cho thấy trẻ tự kỷ có kích thước vòng đầu từ nhỏ cho đến trung bình vào lúc mới sanh nhưng lại phát triển vượt bậc vào lúc từ 4 tháng tuổi ( Courchesne & Pierce,2005; Dawson và cộng sự,2007).Sau 12 tháng tuổi thì vòng đầu phát triển không khác so với mẫu bình thường. Vậy thời gian mà vòng đầu phát triển nhanh là từ 4 tháng tuổi cho đến 12 tháng tuổi và sau đó là các triệu chứng hành vi xuất hiện.

Kết quả từ nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng tương ứng với những kết quả nghiên cứu về vòng đầu. Ví dụ, trẻ từ 2-4 tuổi bị tự kỷ được phát hiện thấy có thể tích não tổng cộng lớn hơn so với nhóm chứng.

Những nghiên cứu về hoá chất của não ở trẻ tự kỷ:

Nghiên cứu bằng MRSI ( Magnetic Resonance Spectroscopy Imaging: Hình ảnh soi phổ cộng hưởng từ) ở những trẻ tự kỷ từ 3-4 tuổi được thực hiện bởi Friedman và cộng sự (2003) phát hiện được những suy giảm về NAA ( N- Acetylaspartate Acid) ở các vùng và toàn thể não bộ, NAA là một chất đánh dấu nhạy cảm ( Sensitive Marker) đối với tính thống nhất của hệ thần kinh hay tính hằng định nội môi của neuron và tế bào thần kinh đệm ( Glia). Phân tích xa hơn cho thấy sự phân bố những bất thường về những hoá chất này chủ yếu ở chất xám.

Những phát hiện về MRSI này gợi ý rằng có một kiểu thay đổi ở mức độ tế bào, chủ yếu ảnh hưởng đến chất xám ở giai đoạn sớm của quá trình phát triển, nó có thể phản ánh được việc giảm đậm độ của các khớp dẫn truyền thần kinh.

CÁC GIẢ THUYẾT VỀ CƠ CHẾ GÂY RA RỐI LOẠN TỰ KỶ:

Sự phát triển lệch chuẩn ở giai đoạn sớm của não đưa đến suy kém về phát triển giao tiếp và xã hội bình thường ở trẻ tự kỷ, điều này biểu hiện rõ vào lúc sớm. Những suy kém về định hướng xã hội , cùng nhau chú ý, đáp ứng với cảm xúc , bắt chước và xử lý nét mặt được thấy ở giai đoạn tuổi mới biết đi. Để giúp giải thích những suy kém này, tất cả đều liên quan đến giảm chú ý đến việc thu nhập thông tin xã hội. Theo giả thuyết động cơ xã hội (Social motivation hypothesis), một số những suy kém về xã hội thấy ở trẻ tự kỷ như suy kém về xử lý nét mặt, không phải là căn bản đầu tiên mà là thứ phát sau một suy kém ban đầu trong động cơ xã hội ( Social motivation) hoặc bắt kịp cảm xúc với những kích thích xã hội tương ứng ( Dawson và cộng sự 2005; Dawson, Carver và cộng sự, 2002). Bằng chứng về động cơ xã hội bị suy kém ở trẻ nhỏ bị tự kỷ bao gồm trẻ ít mỉm cười khi nhìn mẹ trong những tương tác xã hội ( Dawson và cộng sự, 1990), ít biểu hiện cảm xúc tích cực trong các chu kỳ cùng nhau chú ý ( Karasi và cộng sự, 1990), không có khả năng biểu hiện những ưa thích bình thường đối với các kích thích ngôn ngữ-xã hội ( Klin, 1991, 1992; Kuhl và cộng sự, 2004). Có một số bằng chứng cho rằng động cơ xã hội có nền tảng di truyền ở trẻ tự kỷ, dựa vào dữ liệu thu thập từ “ thang triệu chứng kiểu hình tự kỷ rộng hơn” (Broader Phenotype Autism Symptom Scale)( BPASS), thang này dùng cho cả trẻ lẫn các thành viên trong gia đình ( Sung và cộng sự, 2005), đặc điểm động cơ xã hội trong thang đánh giá này phản ánh mức độ mà ở đó cá thể ham thích bỏ thời gian để cùng với người khác, cảm thấy dễ chịu trong các tình huống xã hội. Sung và cộng sự ( 2005) phát hiện bằng chứng rằng những đặc điểm này có thể di truyền trong các gia đình có nhiều người tự kỷ.

Theo giả thuyết động cơ xã hội, động cơ xã hội bị suy giảm đưa đến có ít thời gian chú ý đến những kích thích xã hội như là khuôn mặt, giọng nói con người, cử chỉ ở tay… Sự suy kém động cơ xã hội ở trẻ tự kỷ liên quan đến sự khó khăn trong việc hình thành các đại diện về giá trị khen thưởng của những kích thích xã hội ( Dawson, Carver và cộng sự, 2002).Một trong những hệ thống thần kinh chủ yếu liên quan đến quá trình xử lý những thông tin khen thưởng là hệ thống Dopamine ( Schultz,1998). Các đường phóng chiếu Dopaminergic đến thể vân, vỏ não trán, đặc biệt là vỏ não trán ổ mắt là những đường quan trọng trong việc điều chỉnh những ảnh hưởng của khen thưởng trên hành vi tiếp cận ( Gingrich và cộng sự, 2000). Sự hình thành các đại diện về giá trị khen thưởng trong vỏ não trán ổ mắt tùy thuộc vào việc thu nhận thông tin từ nhân nền của hạnh nhân bên trong thùy thái dương giữa (Schoenbaum và cộng sự, 2003). Hệ thống Dopamine được hoạt hoá trong đáp ứng với khen thưởng xã hội, bao gồm tiếp xúc mắt ( Kampe và cộng sự, 2001). Ở trẻ tự kỷ nhỏ, mức độ nặng của suy kém khả năng cùng nhau chú ý có tương quan mạnh mẽ đến việc thực hành các nhiệm vụ thuộc về thần kinh nhận thức đến từ chu trình vỏ não trán ổ mắt- thùy thái dương giữa ( Dawson, Muson và cộng sự, 2002). Rối loạn chức năng sớm của hệ thống Dopamine , đặc biệt trong các bối cảnh xã hội có thể giải thích được những suy kém về động cơ xã hội được thấy ở trẻ tự kỷ.

Oxytocin và mối liên quan của nó với hệ thống khen thưởng Dopamine:

Chức năng của hệ thống Oxytocin bị suy kém làm giảm đi gắn bó xã hội và sự liên hệ ở trẻ tự kỷ ( Waterhouse và cộng sự, 1996). Oxytocin và Vasopressin điều chỉnh chu trình khen thưởng Dopamine trong những bối cảnh xã hội. Hàng loạt những nghiên cứu ở động vật đã cho thấy rằng vasopressin và oxytocin đóng vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho trí nhớ xã hội ( Social Memory), trí nhớ này có một nền tảng thần kinh riêng biệt khác với các dạng trí nhớ khác. Cả hai Oxytocin và Vasopressin đều cho thấy có tạo điều kiện thuận lợi cho những hành vi xã hội phát triển như khả năng liên hệ xã hội, hành vi nuôi con của mẹ, và gắn bó xã hội. Nồng độ Oxytocin trong huyết tương ở trẻ tự kỷ bị giảm đi ( Modahl và cộng sự, 1998).

Sự xuất hiện của chu trình não bộ liên quan đến tính xã hội trong năm đầu đời:

Dawson và cộng sự (2005) đề ra một phương thức phát triển đối với sự xuất hiện bình thường của chu trình não bộ liên quan đến xã hội trong suốt giai đoạn trẻ nhũ nhi sớm,các tác giả nhấn mạnh đến vai trò chính yếu của hệ thống khen thưởng trong quá trình phát triển của chu trình não bộ liên quan đến xã hội.Sự điều chỉnh chu trình khen thưởng Dopamine là điều quan trọng đối với việc hình thành sự ưa thích sớm của trẻ nhũ nhi đối với các kích thích xã hội và chú ý đến những kích thích này. Trong quá trình phát triển bình thường, trẻ sơ sinh đặc biệt bị thu hút đối với người lớn, đặc biệt là âm thanh, các chuyển động, các đặc điểm của khuôn mặt. Vào khoảng được 6 tháng tuổi, những trẻ nhỏ phát triển bình thường đáp ứng phù hợp với hướng xoay đầu của mẹ về phía mục tiêu có thể nhìn thấy. Vào khoảng 7 tháng tuổi, trẻ hướng một cách tự động và có ý hướng đến những kích thích xã hội đang xảy ra trong môi trường. Người ta đặt giả thuyết rằng điều này xảy ra, một phần bởi vì trẻ nhỏ dự đoán được niềm vui thích ( phần thưởng) đi kèm với các kích thích này (Dawson, Carver và cộng sự, 2002), điều này liên quan đến việc hình thành các đại diện về khen thưởng ở trong não ( ví dụ trong vỏ não tiền trán ổ mắt). Với sự gia tăng kinh nghiệm về khuôn mặt, giọng nói xảy ra trong bối cảnh tương tác xã hội , sự biệt hoá trên vỏ não về khuôn mặt, âm ngữ, và những kiểu kích thích xã hội khác xảy ra, sự điều chỉnh tinh vi của hệ thống tri giác càng làm cho các đại diện trên não tinh vi hơn . Hơn nữa, các vùng não biệt hoá cho quá trình xử lý các kích thích xã hội trở nên thống nhất một cách gia tăng với những vùng có liên quan với khen thưởng ( ví dụ như hạnh nhân), cũng như các vùng có liên quan với các hành động và chú ý ( như tiểu não, vỏ não trán trước, hồi đai). Kết quả là các mạng lưới của não bộ có tính xã hội phức tạp hơn xuất hiện để nhằm trợ giúp cho các hành vi phức tạp hơn như là cùng nhau chú ý, giao tiếp có hướng, và bắt chước.

Một trong những triệu chứng sớm của tự kỷ là thiếu “ định hướng xã hội”. Kinh nghiệm thúc đẩy sự biệt hoá của vỏ não ( Nelson, 2001). Giảm chú ý đến người khác, bao gồm khuôn mặt, cử chỉ và âm ngữ của họ, điều này có thể đưa đến mất khả năng biệt hoá các vùng mà bình thường tham gia điều chỉnh nhận thức xã hội, có thể biểu hiện như biệt hoá vỏ não bị giảm, chu trình bất thường của não bộ đối với nhận thức xã hội, đưa đến tốc độ xử lý thông tin chậm hơn.

Sự phát triển bất thường của não ở trẻ tự kỷ không phải do bởi đơn giản là thiếu tiếp xúc với thông tin xã hội, cũng giống như trẻ bình thường, trẻ tự kỷ cũng được ôm, bế ẵm, nói chuyện và được cha mẹ đút ăn trong suốt quá trình tương tác mặt đối mặt. Tuy nhiên nếu trẻ nhỏ bị tự kỷ thấy rằng những tương tác như vậy thiếu hứng thú hoặc khen thưởng, trẻ có thể không chú ý một cách chủ động đến những khuôn mặt và giọng nói hoặc cảm nhận thông tin xã hội trong bối cảnh cảm xúc/xã hội rộng lớn hơn. Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tiếp xúc đơn giản với ngôn ngữ thôi không đủ để tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển chu trình của não được biệt hoá cho ngôn ngữ ( Kuhl, Tsao & Liu; Kuhl,2007). Thay vào đó, ngôn ngữ cần được trẻ trải nghiệm trong một bối cảnh tương tác xã hội nhằm để cho cảm nhận về âm ngữ đã được biệt hoá phát triển lên. Trong trường hợp trẻ tự kỷ, bởi vì trẻ không chú ý một cách chủ động đến những kích thích như khuôn mặt và âm ngữ trong bối cảnh xã hội, vì thế việc tiếp xúc sớm của trẻ đối với âm ngữ và khuôn mặt có thể không tạo điều kiện cho sự phát triển khả năng cảm nhận về nét mặt và âm ngữ. Tiên đoán này được ủng hộ bởi nghiên cứu ở những trẻ tự kỷ từ 3-4 tuỗi, những trẻ này có biểu hiện ưa thích nghe rất khác nhau so với trẻ phát triển bình thường ( Kuhl và cộng sự, 2004). Trẻ tự kỷ ưa thích nghe các tín hiệu thính giác có âm thanh cơ học hơn là âm ngữ con người ( ví dụ , giọng của mẹ). Sự ưa thích đối với những âm thanh cơ học tương quan với khả năng ngôn ngữ thấp kém hơn, trẻ càng có triệu chứng tự kỷ nặng hơn và đáp ứng điện thế gợi liên quan đến sự kiện ( ERPs: Event-Related Evoked Potentials) bất thường. Nếu trẻ tự kỷ có ưa thích giọng của mẹ thì có biểu hiện đáp ứng điện thế gợi cũng khác biệt đối với những âm vị trái ngược.
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
peterduynguyen
Admin


Tổng số bài gửi : 143
Join date : 18/04/2010

Bài gửiTiêu đề: Re: Trể tự kỷ   Sat May 08, 2010 9:48 pm

Các yếu tố nhạy cảm Các quá trình nguy cơ Kết quả

Gene nhạy cảm Þ Thay đổi các kiểu tương Þ Phát triển

Những yếu tố nhạy cảm khác tác giữa trẻ và môi trường bất thường

các chu trình

thần kinh và

biểu hiện thành

hội chứng tự kỷ

*Về bản thân cá thể:

-Gắn bó:

Trẻ tự kỷ vẫn có khả năng gắn bó với người chăm sóc, tuy nhiên gắn bó không chỉ liên quan đến những hành vi để duy trì an toàn mà còn liên quan đến phương thức làm việc bên trong (Internal working model) hay còn gọi là hình ảnh tinh thần (Mental image), điều này có lẽ không tồn tại ở trẻ nhỏ bị tự kỷ (Capps và cộng sự, 1994).

-Ghi nhận cảm xúc:

Trẻ tự kỷ đáp ứng không khác biệt giữa khuôn mặt của mẹ và của người lạ, tuy nhiên trẻ lại đáp ứng rất khác biệt với đồ chơi mà trẻ thích với đồ chơi không quen thuộc.

-Biểu lộ cảm xúc:

Trẻ tự kỷ không chia sẻ cảm xúc với người khác. Trẻ tự kỷ ít giao tiếp một cách có hiệu quả so với trẻ khác, tuy nhiên khi quan sát một cách cẩn thận cho thấy rằng trẻ không biểu lộ cảm xúc là không đúng, trẻ cũng cười khi vui vẻ, lên cơn nổi giận khi bực tức, biểu hiện thoải mái khi làm cho nhột hoặc nhún nhảy. Thực ra trẻ tự kỷ có khả năng biểu hiện những cảm xúc hoàn toàn mạnh mẽ như khó chịu, vui vẻ, giận dữ, hoảng loạn…Tuy nhiên sự khác biệt giữa trẻ tự kỷ và trẻ phát triển bình thường là trẻ tự kỷ có biểu hiện những cảm xúc tiêu cực nhiều hơn. Trẻ tự kỷ cũng ít biểu lộ cảm xúc trực tiếp đối với người trước mặt hay cũng ít trao đổi qua lại như là bắt chước nụ cười của người khác, cười đáp lại. Một nghiên cứu cho thấy rằng trẻ tự kỷ và trẻ bình thường có biểu lộ sự vui thích giống nhau khi học một nhiệm vụ mới; tuy nhiên trẻ bình thường có biểu hiện tự hào theo cách khác với trẻ tự kỷ: trẻ bình thường nhìn xung quanh và quan sát xem phản ứng của người khác như thế nào.

-Cùng nhau chú ý:

Nói đến khả năng biết “ phối hợp chú ý giữa những người trong mối tương tác xã hội đối với các vật thể hay những sự kiện nhằm để chia sẻ một ý thức về vật thể hay sự kiện đó” ( Mundy và cộng sự, 1986). Trẻ phát triển bình thường khoảng từ 6-9 tháng tuổi sẽ nhìn giữa một đồ vật và người chăm sóc như thể nói rằng: “ Hãy nhìn vật tôi đang nhìn”.

Trẻ khoảng 1 tuổi có thể biết sử dụng cử chỉ như dùng tay để chỉ một đồ vật khi có mặt người chăm sóc và có thể cầm đồ vật đó lên cho người chăm sóc xem và cả hai cùng chú ý vào đồ vật, không chỉ là chú ý đến đồ vật đó, trẻ bình thường còn cố gắng thu hút sự chú ý của người lớn nhằm chia sẻ sự vui thích. Ở trẻ tự kỷ thì khả năng này suy kém hoặc không có.

-Phát triển ngôn ngữ:

Trẻ tự kỷ có khuynh hướng tập trung vào từ ngữ nhiều hơn là vào nội dung vì thế nên ý nghĩa của từ có thể trẻ không hiểu.

-Sử dụng đại từ nhân xưng:

Sử dụng đại từ đúng tuỳ thuộc vào ai là người nói và ai là người nghe, khả năng chuyển đổi này không có ở trẻ tự kỷ. Ví dụ khi người khác hỏi : Bạn muốn ăn kem không? Thay vì trả lời là con muốn ăn thì trẻ lại trả lời là “bạn muốn ăn” , nhại lời cũng là ví dụ tương tự (Echolalia): Con muốn ăn bánh không? Và khi đưa cho trẻ bánh, câu nói trên sẽ được lập lại nguyên vẹn khi trẻ muốn ăn bánh khác.

-Phát triển nhận thức:

Trong khi trẻ bình thường gặp khó khăn trong việc phớt lờ những đặc điểm xung quanh môi trường để chỉ chú ý đến đối tượng cần thiết thì trẻ tự kỷ lại làm điều này rất tốt, trẻ tự kỷ có khuynh hướng tập trung vào những chi tiết mà lại bỏ qua bức tranh toàn thể, ví dụ: trẻ chỉ chơi với cái bánh xe mà không chơi với cả chiếc xe!

-Các chức năng thực hành:

Trẻ tự kỷ bị suy kém trong các lãnh vực liên quan đến hoạch định, tổ chức, tự theo dõi và tính linh hoạt của nhận thức.

-Gỉa thuyết về tâm trí (Theory of mind):

Chúng ta không cảm nhận , ngửi thấy hay quan sát được tâm trí của người khác nhưng chúng ta tin rằng người khác có một kiểu cảm nhận hay suy nghĩ nào đó, trẻ tự kỷ bị suy kém về khả năng này, trẻ sẽ không đoán được người khác nghĩ gì hay đặt giả thuyết về tâm trí của người khác.

KẾT QUẢ PHÁT TRIỂN:

Kết quả tốt có liên hệ rõ rệt đến trí tuệ của trẻ. Trẻ có ngôn ngữ giao tiếp sớm và kỹ năng nhận thức cao hơn sẽ có nhiều cơ hội thành công về mặt học tập cũng như nghề nghiệp hơn.

CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ:

Những can thiệp sớm nhắm vào các lãnh vực định hướng xã hội (social orientation) , cùng nhau chú ý ( Joint attention), bắt chước, và những mặt khác về ngôn ngữ và giao tiếp ngày càng nhiều hơn. Can thiệp tăng cường về hành vi sớm được bắt đầu trong suốt giai đoạn trước khi đến trường và duy trì từ 2-4 năm đã cho thấy có ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả trong phần lớn những trẻ tự kỷ, bao gồm gia tăng chỉ số IQ, ngôn ngữ,…( Faja & Dawson, 2006).

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP:

“ Help a child unlock his potential”

Các chương trình điều trị tập trung vào các nhóm triệu chứng cốt lõi của tự kỷ cũng như các tình trạng hoặc những rối loạn đi kèm theo.

Một lượng giá về phát triển phải được thực hiện nhằm giúp cho đội ngũ làm việc với trẻ hiểu được mức phát triển của trẻ ở đâu để có thể can thiệp phù hợp.

HƯỚNG DẪN ĐỐI VỚI LƯỢNG GIÁ ĐIỀU TRỊ:

-Chương trình thành công như thế nào đối với những trẻ khác?

-Các thành viên trong đội ngũ có được huấn luyện và có kinh nghiệm làm việc với trẻ tự kỷ hay không?

-Có thời khoá biểu cũng như những hoạt động thường qui hằng ngày có thể tiên đoán được?

-Con của tôi nhận được quan tâm một cách riêng biệt ở mức nào?

-Tiến bộ được đo lường như thế nào?

-Hành vi của trẻ có được quan sát chặt chẽ và ghi nhận lại hay không?

-Giá cả, thời gian, nơi chốn mà chương trình được thực hiện?

-Chương trình có gây hại cho trẻ không? Có bất kỳ những tác dụng phụ nào không?

-Điều trị có giá trị về mặt khoa học không?

-Điều trị sẽ được lồng ghép như thế nào vào chương trình hiện tại của trẻ? ( Nguồn: hiệp hội tự kỷ Hoa Kỳ, 2004).

Những can thiệp dành cho trẻ tự kỷ có thể chia làm 2 loại:

-Những can thiệp tập trung vào những suy kém đặc hiệu như : tương tác xã hội hay các kỹ năng chơi biểu tượng

-Các can thiệp nhằm gia tăng mức độ chung về thực hành chức năng ở tất cả các lãnh vực.

Tất cả các chương trình đều có 5 đặc điểm chung:

1) Điều trị nhắm vào các hành vi tự kỷ bao gồm chú ý, tuân thủ luật, bắt chước vận động, giao tiếp,sử dụng đồ chơi phù hợp và các kỹ năng xã hội.

2) Những kỹ năng mới học được nên được áp dụng trong những tình huống khác nhau, ví dụ kỹ năng mới học được từ nhà trị liệu có thể được cha mẹ áp dụng tại nhà hay thầy cô áp dụng tại trường.

3) Môi trường dạy phải được cấu trúc chặt chẽ với tỷ lệ học sinh và thầy cô giáo thấp, ví dụ 1:1 hay 1:2

4) Gia đình phải liên quan nhiều đến các hoạt động của trẻ, cha mẹ cũng có thể là nhà trị liệu hay người cùng trị liệu.

5) Chú ý đến việc phát triển các kỹ năng cần để chuyển trẻ từ chương trình trị liệu sang trường học hay lớp mẫu giáo.

CÁC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN DÀNH CHO RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ:

1)Trị liệu âm ngữ/ ngôn ngữ: PECS; ngôn ngữ dấu hiệu, kỹ thuật trợ giúp, huấn luyện kỹ năng xã hội

2) Hoạt động trị liệu: Điều trị vận động tinh, điều trị hoà nhập cảm giác

3) Trị liệu hành vi: TEACH, ABA

4) DIR: Floortime

Phương pháp được sử dụng rộng rãi là trị liệu hành vi, trị liệu hành vi có thể được áp dụng rộng rãi trong mọi lãnh vực: hành vi thách đố, ngôn ngữ, ăn uống…

Floortime cũng được nhiều nơi sử dụng, đặc biệt có thể giúp cải thiện mối quan hệ giữa trẻ và người chăm sóc, có hiệu quả trong giai đoạn sớm.

Trị liệu âm ngữ/ngôn ngữ, hoạt động trị liệu cũng được lồng ghép trong các chương trình trị liệu

*Chương trình bổ trợ hành vi của Lovaas:

Trẻ em tham gia chương trình ở những năm mẫu giáo và kéo dài trong 2 năm hoặc hơn gồm 40 giờ trị liệu hành vi tăng cường một tuần. Sau đó phải chuyển điều trị vào môi trường cộng đồng và môi trường lớp học điển hình.

*Phương pháp TEACCH ( Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children):

Chương trình này được phát triển khoảng 30 năm trước ở đại học North Carolina. Yếu tố cốt lõi của chương trình là dạy học có kết cấu. Chương trình thiết kế một môi trường chặt chẽ nhằm xây dựng các điểm mạnh và

giảm thiểu những điểm yếu của trẻ.

CÁC VẤN ĐỀ Y KHOA THÔNG THƯỜNG LÀM XẤU ĐI HÀNH VI CỦA TRẺ:

-Nhiễm trùng: Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm dạ dày ruột

-Các vấn đề về răng: Mọc răng, áp-xe, sâu răng…

-Chàm và dị ứng theo mùa

-Các triệu chứng dạ dày ruột: Táo bón, tiêu chảy, tăng nhu động ruột, co thắt, trào ngược dạ dày thực quản…

-Động kinh

-Rối loạn giấc ngủ: đi kèm với trào ngược dạ dày thực quản hay hội chứng ngưng thở lúc ngủ

CÁC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ VÀ BỔ SUNG:

SINH HỌC:

Chế độ ăn: Gluten free, casein free

Điều trị các hướng vào chức năng hệ tiêu hoá: Secretin, enzyme tiêu hoá

Các thuốc bổ sung: Mg/B6, Folic acid, VitB 12, Vit C…

Thuốc kháng nấm đường ruột, giải độc…

KHÔNG PHẢI SINH HỌC:

-Trị liệu đa cảm giác

-Massage trị liệu

-Trị liệu hoà nhập thính giác

THAM KHẢO CHƯƠNG TRÌNH TRỊ LIỆU CỦA CARD ( Center for Autism & Related Disorders)

CARD I:

Mục tiêu: Làm giảm đi hành vi thách đố, dạy các kỹ năng mới, tạo điều kiện để trẻ được hoà nhập vào lớp học bình thường, huấn luyện cha mẹ và người chăm sóc tương tác với trẻ một cách có hiệu quả , tối đa hoá sự độc lập của trẻ trong tất cả các lãnh vực hoạt động hằng ngày.

-Ngôn ngữ: Mands, Echoics, Matching, Receptive, Tacts, Intraverbal

-Chức năng thực hành: Chú ý, trí nhớ, khả năng kềm chế, hoạch định, khả năng linh hoạt, giải quyết vấn đề, siêu nhận thức

-Các kỹ năng vận động: Thị giác, vận động tinh, vận động thô, vận động miệng

-Các kỹ năng xã hội: Ngôn ngữ xã hội, tương tác xã hội, lòng tự trọng, bối cảnh xã hội, các kỹ năng nhóm, những điều không hợp lý, hành vi xã hội không lời nói

-Nhận thức: Mong muốn, định hướng, cảm xúc, các giác quan, nhận biết, nhân quả, suy nghĩ, niềm tin, …

-Kỹ năng học tập: nghệ thuật ngôn ngữ, toán học

-Kỹ năng chơi: Chơi độc lập, chơi giả vờ, chơi tương tác, chơi cấu trúc, chơi điện tử

-Kỹ năng đáp ứng: Kỹ năng cá nhân, kỹ năng làm việc trong nhà, kỹ năng trong cộng đồng, kỹ năng an toàn

CARD II:

Mục tiêu: Giúp cá nhân sống độc lập, có được và duy trì nghề nghiệp, phát triển các hoạt động vui thích và phù hợp khác nhau, xây dựng tình bạn có ý nghĩa, tham gia vào trường học cao hơn, học nghề.

-Điều trị hành vi thách đố: Không hợp tác, gây hấn, rập khuôn, lo âu, trốn chạy

-Giao tiếp chức năng: Mands ( biết yêu cầu), theo đúng hướng, hành vi xã hội

-Kỹ năng đáp ứng: Làm việc trong nhà, di chuyển, liên quan đến cộng đồng, sức khoẻ/vệ sinh, thú vui, an toàn, tài chánh

-Kỹ năng nghề nghiệp: Chuẩn bị, nghề nghiệp chung, nghề nghiệp đặc hiệu

-Khái niệm về ngôn ngữ cơ bản: Hành động, qui kết, chức năng, giới từ, đại từ

-Học tập: Đọc, viết, đánh vần, làm toán

-Học tập cao hơn: Nghệ thuật ngôn ngữ, làm toán, khoa học, môn học xã hội

-Ngôn ngữ xã hội: Quyết đoán, chuyện trò, cảm xúc, ngôn ngữ bình dân, ngôn ngữ không lời, giao tiếp qua điện thoại và viết

-Kỹ năng xã hội: Gợi ý xã hội, siêu nhận thức xã hội, mối quan hệ với người khác, các tiêu chuẩn xã hội bình thường, giải trí

CARD có trụ sở chính tại California, cũng có nhiều chi nhánh ở các bang khác ở Mỹ và quốc tế như ở New Zealand và Australia.

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ TÌNH HÌNH HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM:

-Số trẻ đi khám vì nghi ngờ là tự kỷ càng ngày càng nhiều hơn

-Các khoa tâm lý, tâm thần và các nhà chuyên môn cũng học hỏi và cập nhật nhiều kiến thức mới và ngày càng có kinh nghiệm hơn

-Chưa có một nghiên cứu quy mô trên toàn quốc về tỷ lệ bệnh lưu hành

-Nhu cầu cần các dịch vụ can thiệp là rất lớn, nhiều phụ huynh không thể tìm được trường học cho con

-Các tỉnh và vùng sâu vùng xa thì thiếu kiến thức và kỹ năng chuyên môn, có nhiều nơi hoàn toàn không có dịch vụ can thiệp

-Tầm soát về gene để loại trừ các bất thường về hình thái có tính di truyền và có biểu hiện giống tự kỷ như hội chứng nhiễm sắc thể X-mỏng manh, Hội chứng Angelman, Hội chứng Rett… vẫn còn chưa thực hiện được

-Có nhiều nơi bác sĩ nhi khoa chưa được trang bị kiến thức về tự kỷ

-Đội ngũ chẩn đoán còn chưa phối hợp đầy đủ giữa các chuyên ngành như thần kinh, tâm thần, tâm lý, giáo dục đặc biệt: thường để chẩn đoán một trẻ tự kỷ người ta có một nhóm các nhà chuyên môn bao gồm: một bác sĩ thần kinh nhi khoa ( hay có thể là bác sĩ nhi khoa phát triển, bác sĩ tâm thần nhi), một tiến sĩ tâm lý chuyên về tự kỷ, một chuyên viên trị liệu âm ngữ. Tại viện Kennedy Krieger ở Baltimore, Hoa Kỳ, là nơi điều trị và cũng giảng dạy về các khuyết tật phát triển ( developmental disabilities) của Đại học y khoa Johns Hopkins, khi khám và kết luận chẩn đoán thường có 3 chuyên gia: BS.thần kinh nhi, chuyên viên tâm lý về tự kỷ và chuyên viên âm ngữ. Trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay chúng ta có thể không cần giống như họ nhưng cũng nên có sự phối hợp chặt chẽ với nhau và chuyên môn hoá dần dần từng bước. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trong DSM-IV-TR hay ICD-10 là tiêu chuẩn để chẩn đoán sau cùng, tuy nhiên kỹ năng khám và tương tác với trẻ của một nhà chuyên môn có kinh nghiệm là điều rất quan trọng, có những trường hợp các triệu chứng rất rõ, chỉ cần khám lần đầu là có thể ghi nhận được, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp cần phải tương tác với trẻ nhiều lần, quan sát tương tác giữa trẻ và người chăm sóc hoặc người khác.

-Chưa có đào tạo chính thức về âm ngữ trị liệu và hoạt động trị liệu, ngành tâm lý và giáo dục đặc biệt cũng đã quan tâm đến lãnh vực trẻ tự kỷ.

-Chưa có những nghiên cứu về lãnh vực thần kinh phát triển.

Tuy nhiên chúng ta cũng có một số ưu điểm:

-Các nhà chuyên môn cũng có nghiên cứu, tìm tòi , học hỏi và cập nhật thông tin mới về tự kỷ

-Cũng đã có những cuộc hội thảo về tự kỷ như ở bệnh viện nhi đồng 1 ( tháng 4/2008), tại Hà Nội ( tháng 9/2008) với sự tham gia của các chuyên viên ngành y tế, tâm lý, giáo dục và đại diện phụ huynh có con bị tự kỷ

-Các cha mẹ cũng quan tâm nhiều hơn và có những người đứng ra thành lập trường riêng cho nhiều trẻ khác cùng học

-Có các nhóm cha mẹ họp với nhau, thành lập diễn đàn, chia sẻ thông tin




Tài liệu tham khảo:

1) Identifying, Assessing and Treating Autism at School, Stephen E.Brock; Shane R. Jimerson; Robin L. Hansen, 2006

2) Developmental psychopathology, Charles Wenar & Patricia Kerig, 2006

3) Child and Adolescent psychopathology, Theodore P.Beauchaine, Stephen P. Hinshaw, 2008

4) Abnormal child psychology, Eric J. Mash & David A. Wolfe, 2005

5) Capute & Accardo’s: Neurodevelopmental disabilities in Infancy & childhood, 2008

6) CARD treatment goals, 2008

7) DAN conference, 2008

Cool Fundamentals of human neuropsychology, Bryan Kolb & Ian Q. Whishaw, 2003

9) Giáo trình tâm bệnh học phát triển , Phan Thiệu Xuân Giang, 2008

10) Giáo trình tâm lý thần kinh, Phan Thiệu Xuân Giang, 2008

11) Rối loạn tự kỷ, chẩn đoán và xử trí tại bệnh viện nhi đồng 1, 2008

(Phạm Ngọc Thanh và cộng sự)

12) DSM-IV-TR (APA, 2000)


BS. Phan Thiệu Xuân Giang

Mobile: 0903379563

Email: giangphanxuan@yahoo.com
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
nguyenvan.20



Tổng số bài gửi : 32
Join date : 24/11/2009
Age : 28
Đến từ : Vĩnh Phúc

Bài gửiTiêu đề: Re: Trể tự kỷ   Thu May 27, 2010 9:25 am

hi...cái nì rất hay....................!
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
peterduynguyen
Admin


Tổng số bài gửi : 143
Join date : 18/04/2010

Bài gửiTiêu đề: Re: Trể tự kỷ   Fri May 28, 2010 7:55 pm

hong co chi. Da wa khen. A neu dc nguyen va cac ban ngoai do post bai len cho bon tham khao zoi
Về Đầu Trang Go down
Xem lý lịch thành viên
Sponsored content




Bài gửiTiêu đề: Re: Trể tự kỷ   

Về Đầu Trang Go down
 
Trể tự kỷ
Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Về Đầu Trang 
Trang 1 trong tổng số 1 trang

Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết
NGÔI NHÀ TRÁI TIM :: TÂM LÝ - GIÁO DỤC HỌC :: Kiến thức chuyên ngành :: Tâm lý học :: Tâm bệnh học phát triển-
Chuyển đến